Samotné zomieranie a postoj k smrti prešli istým vývojom… Počiatkom 12. storočia sa ľudia nebáli smrti ako takej, ale skôr smrti náhlej, bez prítomnosti svojich blízkych a bez času na pokánie. V stredoveku sa obraz kostlivca (ako symbol smrti), začal nahrádzať krásnymi predstavami (smrť ako sen). Do konca 19. storočia človek zomieral spravidla doma, v kruhu svojich blízkych. A po smrti bol „vystavený” v dome. Začiatok 20. storočia priniesol niekoľko zmien. Smrť sa začala vnímať ako niečo neprirodzené a obavy z nej začali byť vytesňované tým, že už sa nezomiera doma, ale v nemocnici.

Príchod smrti

Nie je ľahké vystopovať v ochorení prítomnosť smrti. Sú ochorenia, ktorých priebeh je veľmi ťažký a väčšina ľudí na ne zomiera a predsa sa nájdu takí, ktorí žijú ďalej. A takisto sú prípady, kedy dokáže bežné ochorenie zapríčiniť smrť. Ani skúsení špecialisti nie sú v stave určiť, kedy začína skutočný proces umierania.

Smrť treba rešpektovať ako fenomén, ktorý sprevádza život človeka, väčšinou prichádza s väčšou pravdepodobnosťou, niekedy s menšou a občas záhadne.

Napriek tomu existuje niekoľko symptómov, ktoré naznačujú, že smrť prichádza:

• nedostatok vzduchu

• nepravidelné dýchanie

• zvýšená teplota

• zmena frekvencie srdca a nepravidelnosť pulzu

• klesajúci krvný tlak

• kaliace sa vedomie

• nezáujem o dianie naokolo

• strata koordinácie

• unavený výraz tváre

• halucinácie

• eufória

• chyby reči

• nepravidelné žmurkanie

• strata ovládania mimického výrazu tváre

• problém udržať moč a stolicu

• zmena vzhľadu (oči sú zapadnuté, uši a nos sú chladné, koža je bledá až šedá)

Samotné zomieranie je dnes často bez prítomnosti najbližších a po smrti je ľudská schránka umiestnená v mraziacom boxe. Takže smrť blízkej osoby si rodina často uvedomí až na pohrebe, alebo vtedy, ak zosnulý dlhšie obdobie nechodí domov a rodina si zrazu uvedomí, že už nikdy nepríde.

Aby toho nebolo málo, média v predbiehaní sa v tom, koľko vrážd a smrti prinesú konzumentovi, otupujú citlivosť voči smrti. Výsledkom je, že súčasná generácia nie je pripravená na smrť.

Členenie smrti

Smrť vstupuje do života človeka rôznymi cestami. Z pohľadu rýchlosti s akou prichádza, môžeme smrť rozdeliť na:

• rýchla smrť - prichádza bez varovania a bez signálov, ktoré by naznačili jej príchod. Človek nie je na takúto smrť pripravený. Ide o prípady úrazu, autonehody, infarktu, alebo mŕtvice…

• pomalá smrť - smrť je očakávaná, alebo je aspoň pripustená možnosť, že môže nastať. Človek nezomiera náhle, má čas na to, aby sa pripravil na odchod. Zároveň nezomiera na ulici, alebo na ceste, ale môže si vybrať kde zomrie. Ale hlavne nezomiera sám…

Rozdiel medzi rýchlou a pomalou smrťou, teda nie je len v dĺžke času, kedy nastane, ale aj v možnostiach, ktoré ponúka.

Kedy nastáva smrť

História priniesla diskusiu o okamihu, kedy nastáva smrť. Kedysi sa za znak smrti označovalo posmrtné stuhnutie, rozklad a hniloba, ktoré boli ľahko identifikovateľné.

Neskôr bola smrť stanovená, ak nebola prítomnosť dýchania a tlkot srdca.

Potom sa za dôkaz stanovilo zastavenie činnosti troch hlavných orgánov: mozgu, srdca a pľúc.

Reanimačné prístroje však dokážu umelo udržiavať činnosť životných funkcii. To prinieslo pochybnosti o tom, kedy naozaj nastáva smrť…

Hranica medzi životom a smrťou

Rozlišujeme dva druhy smrti:

• klinická smrť - viaže sa na čas po zastavení cerebrálnej cirkulácie (zastavenie dýchania, krvného obehu a činnosti mozgu). Klinická smrť nie je smrťou definitívnou. Oživenie dáva možnosť obnovenia funkcií dýchania, cirkulácie krvi a okysličovania mozgu. Oživenie sa však musí uskutočniť priemerne do 5 minút (závisí od veku, teploty a stavu okysličenia organizmu pred zastavením dýchania). Ak k oživeniu nedôjde, nastáva biologická smrť.

• biologická smrť - hoci orgány ako srdce, pľúca, či pečeň sú vďaka metabolizmu schopné udržať poškodenie na funkčnej úrovni, dochádza k štrukturálnemu poškodeniu celého mozgu, teda k mozgovej smrti. Aj keby sa po mozgovej smrti podarilo umelo zabezpečiť cirkuláciu krvi, dýchanie a príjem tekutín a živín, mozgovú smrť už nemožno zvrátiť. Pre potvrdenie mozgovej smrti je potrebné, aby elektroencefalogram (EEG) počas 15 minút nezaznamenal žiadnu aktivitu mozgu. V okamihu kedy sa potvrdí mozgová smrť, je jedinec prehlásený za mŕtveho. Takže aj prípadný tlkot srdca a dýchanie (vďaka prístrojom), nie sú už v tom okamihu prejavmi života.

Mozgová smrť je smrťou definitívnou. Potom ako bola stanovená mozgová smrť, odporúča sa previesť mozgovú angiografiu (vyšetrenie krvného obehu v mozgu, pomocou kontrastnej látky a rengenu). Použiť sa môže aj iná zobrazovacia metóda, dôležité je potvrdenie, alebo vyvrátenie prietoku kontrastnej látky do mozgu. Tieto metódy sa môžu použiť, len v prípade potvrdenia mozgovej smrti (ako potvrdenie diagnózy), nie v prípade pochybnosti.

Exaktné vedy môžu nanajvýš určiť organickú podmienenosť procesu umierania a smrti. Smrť je totiž prerušením vnútornej jednoty ducha a tela.

Kedy napojiť človeka na prístroje

Vďaka prístrojom vieme udržať životné funkcie. Kedy však môžeme človeka pripojiť na prístroje?

• vyliečiteľná choroba - lekár má použiť všetky dostupné možnosti, ktoré môžu napomôcť k vyliečeniu, teda aj napojenie na prístroje, ktoré suplujú funkcie, ktoré zlyhali, alebo momentálne nie sú v stave zabezpečiť svoju úlohu.

• nevyliečiteľná choroba - tu nie je možnosť terapie (vyliečenia), preto použitie takejto techniky nemá zmysel. Len by umelo predĺžili život a trápenie pacienta. Lekár nie je povinný zapínať reanimačný prístroj, a za určitých okolností je povinný ho vôbec nezapínať.

Teda použitie reanimačných prístrojov je prípustné len ako súčasť terapie.

Odpojenie od prístrojov

Čo však s ľuďmi, ktorí už sú napojení na reanimačný prístroj a ich zdravotný stav sa skomplikoval? Možno ich odpojiť od prístrojov? V takýchto prípadoch ide o dve možnosti:

• zlá diagnóza - pacient bol napojený z dôvodu zlej diagnózy, pričom jeho skutočný zdravotný stav, nedáva nádej na uzdravenie… nie je to vyliečiteľná, ale nevyliečiteľná choroba…

• zhoršenie zdravotného stavu - ak sa stratila nádej na vyliečenie a začal sa zhoršovať zdravotný stav (teda ochorenie je už nevyliečiteľné).

V obidvoch prípadoch nejde o terapiu, preto použitie reanimačných prístrojov, nemá zmysel. Preto ich možno vypnúť. Treba si uvedomiť, že v obidvoch prípadoch by podľa prirodzenosti už dávno nastala smrť.

Napojenie na prístroje tento okamih o niečo oddialil, ale nezvrátil. Sú okamihy, kedy treba prijať ohraničenosť a krehkosť ľudského života…

Samotné odpojenie od prístrojov, pritom nesmie byť niečím mechanickým - pacient a jeho blízky musia byť oboznámení o zdravotnej situácií a musia dostať priestor pre vyrovnanie sa s prichádzajúcou smrťou (ten impulz musí prísť od pacienta - v okamihu, keď je pripravený na prechod).

Kauza vegetatívneho stavu

V súčasnosti je často mediálne prezentovaný problém vegetatívneho stavu. Ide pritom o veľmi emotívne vykreslené životné príbehy. Ako sa zachovať v tomto prípade? Vegetatívny stav znamená, že pacient má ťažko poškodenú mozgovú kôru, ale funkcia mozgového kmeňa je zachovaná.

To znamená, že nedošlo k mozgovej smrti a mozog dokáže riadiť niektoré funkcie (dýchanie, krvný obeh, reflex kašľa, dávivý reflex, zmeny očných zreničiek…). Zároveň tieto funkcie sú dôkazom, že nenastala klinická smrť. Takto postihnutý pacient je v stave bezvedomia, alebo v stave, ktorý pôsobí dojmom bdelosti, ale bez možnosti komunikácie s okolím a bez schopnosti aktívneho pohybu. Vegetatívny stav nie je dôvodom pre zabitie človeka, aj keď je odkázaný na pomoc druhých. Stále je človekom, aj keď jeho možnosti sú obmedzené.

Človeku vo vegetatívnom stave nesmie byť odoprená normálna starostlivosť, a to ani vtedy ak výživa a hydratácia musia byť zabezpečené vnútrožilovo, alebo sondou.Napriek poškodeniu mozgu, nedošlo k mozgovej smrti, ani ku klinickej smrti. Preto pacient hoci vo vegetatívnom stave, je naďalej živý.

Pravda u lôžka

Po programe eutanázie, ktorý uplatnilo nacistické Nemecko počas II. svetovej vojny v koncentračných táboroch, bola snaha aby sa eutanázia nikdy neopakovala.

V roku 1950 prijal kriminologický kongres v Paríži stanovisko, ktoré viedlo k snahe neupustiť v liečbe a udržovať život za každú cenu. Tým vznikol opačný prístup k životu.

Kým pri eutanázii sa spoločnosť zbavovala slabých a chorých, po roku 1950 boli pri živote udržiavaní ľudia, pre ktorých by bolo prirodzené zomrieť. A tento prístup poznačil aj vzťah pacient a lekár.

A samotní lekári si často nechcú pripustiť, že pacient zomiera… A pritom to, ako pacient príjme pravdu o svojom zdravotnom stave a ako sa s ňou vysporiada, do veľkej miery závisí od vzťahu medzi pacientom a lekárom. Samotné zapieranie vážnosti choroby a spustenia procesu smrti nie je pre pacienta riešením. Ak o chorobe vie, môže si usporiadať život, môže napísať závet, zmieriť sa človekom, s ktorým sa roky nerozpráva, ale tiež zmieriť sa s Bohom a pripraviť sa na prechod z tohto pozemského života, do večnosti.

Navyše ak by lekár neprezradil zdravotný stav, znemožnil by blízkym, aby v tomto okamihu stáli pri lôžku milovanej osoby. Pacient má právo vedieť, aký je jeho zdravotný stav. A veľká väčšina to aj tuší. Neistota v tejto otázke stupňuje ich úzkosť, pretože vo svojich pochybnostiach ostávajú osamote.

Je dôležité ako a za akých okolností sa pacient dozvie pravdu o svojom zdravotnom stave. Niekedy ho treba na túto informáciu pripraviť. Ak má problém túto pravdu prijať, možno mu pomôcť. A pomoc často potrebujú aj členovia rodiny.

Na tejto rovine najväčší pokrok urobili v hospicoch a na oddeleniach, kde sa aplikuje paliatívna medicína. Ostáva veriť, že táto humanizácia medicíny sa časom uplatní vo všetkých nemocniciach.

Vyrovnanie sa so smrťou

Jednou z mála vecí, ktorou si môže byť človek istý je skutočnosť, že na konci života ho čaká smrť. Počas dejín sa vytvorilo niekoľko koncepcií (Scheid, Winter, Stern, Šajdová), ktoré ponúkajú vysvetlenie, ako sa pacient vyrovnáva s prichádzajúcou smrťou.

Najznámejšou je však koncepcia, ktorú vytvorila Elisabeth Rossová. Podľa jej teórie, prechádza umierajúci človek niekoľkými fázami:

Prvá fáza - popieranie

• V okamihu, keď sa dozvie že je v terminálnej fáze, alebo že trpí chorobou, ktorá je sprevádzaná smrťou nasleduje popretie. Nie, to sa určite netýka mňa, to nie je možné.

• možné prejavy tohto štádia: popretie diagnózy, vyhľadáva nových lekárov, ktorí by mu dali nádej, že diagnóza bola nesprávna a tiež šok z prichádzajúcej smrti.

• ako pacientovi pomôcť: venovať mu zvýšenú pozornosť, snaha nadviazať s ním kontakt a získať si jeho dôveru.

Druhá fáza - hnev

• táto fáza nastáva v okamihu, keď si pacient uvedomí, že skutočne zomiera. Ale áno, som to ja, nebol to žiadny omyl.

• možné prejavy tohto štádia: hnev, závisť, rozmrzenosť, nevraživosť. Pacientov hnev sa sústreďuje na personál a rodinu.

• ako pacientovi pomôcť: venovať mu pozornosť a nechať mu pocítiť, že sa s ním ešte ráta, dať mu možnosť odreagovať sa a nepohoršovať sa nad jeho prejavmi.

Tretia fáza - vyjednávanie

• V tretej fáze sa pacient snaží vyjednávať. Uvedomil si totiž, že zomiera, ale nie je s tím zmierený a tak hľadá spôsob, ako predĺžiť svoj pobyt na zemi. Ak sa Boh rozhodol vziať nás z tejto zeme a ak nereagoval na naše zlostné výpady, možno bude prístupnejší, ak ho požiadame pekne a po dobrom.

• táto fáza sa prejavuje nasledovne: pacient sľubuje nemožné, ak mu to zaručí predĺženie života. Pacient v tomto stave je schopný sľúbiť čokoľvek, či už lekárovi, alebo aj Bohu. Vyjednávanie je snahou o odklad. Lenže aj keď sa podarí život predĺžiť o vyjednaný čas, pacient si dáva ďalšie nároky. Tento odklad sa však nedá uskutočňovať donekonečna.

• ako pacientovi pomôcť: prejaviť s ním maximálnu trpezlivosť.

Štvrtá fáza - depresia

• táto fáza je zrejme najťažšia. Pacient už nemôže a nedokáže popierať svoju diagnózu. Množstvo zákrokov, či podstúpených terapií sa už nedá ignorovať.

• primárnym znakom tejto fázy: je depresia, ale aj zúfalstvo, beznádej, smútok a ľútosť. V tejto fáze môže pacient prekvapiť žiadosťou o eutanáziu, ktorá je vlastne výkrikom, ktorý ukazuje že pacient sa nedokáže vyrovnať zo svojou situáciou a že potrebuje pomoc k prekonaniu tejto fázy. Možno sa tu stretnúť s dvoma druhmi depresie: reakčná depresia a depresia prípravná. Reakčná depresia je reakciou na samotné ochorenie a neodvratnú smrť. Depresia prípravná je reakciou na približujúce zúčtovanie a strachom o zabezpečenie rodiny a pred utrpenou stratou. V tejto fáze je veľmi potrebný a osožný sociálny pracovník, psychológ resp. kňaz.

• ako pacientovi pomôcť: trpezlivo načúvať jeho rozprávaniu, pomôcť pri usporiadaní vzťahov a pri hľadaní riešenia problému.

Piata fáza - vyrovnanie

• poslednou fázou je prijatie a zmierenia s chorobou a prichádzajúcou smrťou. Áno ja. Teraz už nemôžem ďalej bojovať.

• charakteristické znaky tejto fázy: vyrovnanie, pokora, snaha o rozlúčenie s členmi rodiny a s blízkymi, utlmenie prejavov, upadanie do krátkeho spánku a príprava na odchod. Tento svet už pre neho nemá význam a je v očakávaní prechodu do iného sveta.

• ako pacientovi pomôcť: prítomnosť pri zomierajúcom, aj keď navonok neprejavuje záujem o komunikáciu, držanie za ruku… V tomto okamihu je pacient už vyrovnaní zo svojou situáciou a potrebuje už len cítiť, že blízky sú pri ňom a že neodíde zo sveta, bez prejavov ich lásky. V tejto fáze je dôležité viac než v predchádzajúcich fázach, venovať pozornosť aj príbuzným a blízkym. Smrť sa dotýka aj ich, a potrebujú psychickú či duševnú podporu. Pacienti, ktorí svoj kríž prijali, získavajú veľmi osobitý výraz vyrovnanosti a pokoja. V ich tvári sa odráža stav vnútornej dôstojnosti. Vyrovnanie sa s okolnosťami nie je rezignáciou, ale objavením a prijatím zmyslu ochorenia a smrti.

Nie všetci pacienti dokážu prejsť všetkými fázami. Môže dôjsť k zotrvaniu v konkrétnej fáze, ale aj k preskočeniu niektorej z fáz, resp. k spätnému návratu k niektorej z predchádzajúcich fáz. Napriek tomu, je tento pohľad na fázy zomierania cenný pre sprevádzanie pri zomieraní. Nezastupiteľné miesto pri zomieraní má rodina a blízky. Niet horšej situácie, než okamih zomierania naplnení prázdnotou… prítomnosť ošetrujúceho personálu dokáže čiastočne zastúpiť túto úlohu, ale nedokáže blízkych plnohodnotne nahradiť.

Tomáš Hupka a Marián Bednár

Použitá literatúra:

BOŠMANSKÝ, Karol: Vybrané kapitoly z pastorálnej medicíny. Trnava: SAP, 2004, 106 s., ISBN 80-89104-46-0

LAGOVÁ, Veronika: Eu thanatos2. In: Áno, 2001, č. 3, 4 s.

MRÁZ, Marián: Etika. Trnava: FHTU, 2001, ISBN 80-88774-66-7, 99 s.

NELSON, John: Co bychom měli vědět o eutanázii. In: www.prolife.cz

POMPEY, Heinrich: Zomieranie. Trnava: Dobrá kniha, 2004, ISBN 80-7141-462-X

ROSSOVÁ, Elisabeth: O smrti a umíraní. Turnov. Arica, 1993, ISBN 80-900134-6-5, 251 s.

SVATOŠOVÁ, Marie: Hospic - umenie sprevádzať. Bratislava: Lúč, 2001, ISBN 80-7114-335-9, 157 s.

ŚLIPKO, Tadeusz: Hranice života. Bratislava: Dobrá kniha, 1998 ISBN 80-7141-185-X, 399 s.

ŠTEFKO, Aurel: Dôstojnosť človeka v starobe, chorobe a zomieraní. Trnava: Dobrá kniha, 2003, ISBN 80-7141-429-8, 145 s.

TINÁK, Benjamín: Na hrote tŕňa. Trnava: SSV, 2002, ISBN 80-7162-383-0, 213 s.

VIRT, Günter: Žít až do konce. Praha: Vyšehrad, 2000, ISBN 80-7021-330-2, 95 s.

Facebookvybrali.sme.sk

.tomáš Hupka